La opinión del Dr. Manuel González Lago en relación a la forma como debe evaluarse las politicas de medicamentos de alto costo

 

"Con la discusión de la ley de presupuesto se ha avivado la discusión del acceso a medicamentos de alto costo. Y es una discusión que debe darse. Con altura y sobre todo, con conocimiento. No se resuelve agitando consignas, exteriorizando pasiones o buscando titulares de prensa.
La discusión debe partir y desarrollarse no por el precio, sino por la indicación del fármaco. Y la indicación depende, en el estado actual de la medicina, de la evidencia internacional, sólida y demostrable de su beneficio. Un fármaco caro, pero que cura una enfermedad es barato. Un fármaco de bajo costo mal indicado es caro. 
Es discutible, muy discutible, que el acceso a medicamentos y –agregamos- técnicas de alto costo, se enmarque en una ley de presupuesto. En eso estamos de acuerdo.
Lo que no estamos de acuerdo con muchas de las críticas que he leído, es que los artículos de marras impidan o coarten el acceso a tratamientos indicados de acuerdo a patrones internacionales que constituyan la mejor práctica médica del momento de acuerdo a estándares internacionales. 
Para ser financiables dichos fármacos deben estar en el Formulario Terapéutico Nacional. Y en éste, solo se deben incluir fármacos con efectos probados y comprobables. El último ejemplo lo constituyen las famosas gotas GS. Nadie sabe que son ni existen trabajos que demuestren sus beneficios. Nada que ver el precio. No deben ser incluidos en el FTN a menos que se compruebe científicamente de que sirven. Y no por firmas de ciudadanos o titulares de prensa. Algo parecido a lo que se vivió con el Agua de Querétaro.
La mayoría de los fármacos que están en la discusión pública y sobre todo periodística actual, no son sanadores, sino paliativos.

Antes de seguir aclaremos dos términos: Sobrevida Global: Es el tiempo desde la randomización de un estudio clínico hasta la muerte por cualquier causa. Sobrevida libre de progresión: Es el tiempo transcurrido desde la randomización (entrada en el estudio clínico) hasta la progresión objetiva del tumor o la muerte.
Analicemos uno de los fármacos; uno de los más citados: Cetuximab. Ha sido aprobado por la FDA (Food and Drugs Agency) de EE.UU. para el tratamiento de determinados tipos de cáncer colorrectal (cáncer metastático, con expresión de EGFR – Receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico- y K-ras nativo, sin mutaciones) y para el carcinoma de células escamosas recurrente o metastático de cabeza y cuello.

La FDA lo aprobó basándose en dos estudios: CRYSTAL y OPUS

CRYSTAL. Estudio en 1217 pacientes con Cáncer Colorrectal metastático y expresión de EGFR (epidermal growth factor receptor) en dos grupos: FOLFIRI (Quimioterapia: innotecan, 5 fluoracilo y leucovorin sólo y FOLFIRI más cetuximab. En este estudio se evaluó el tejido tumoral para determinar el estado de la mutación K-rasen el 89% de los pacientes (1079). 403 pacientes tenían tumores con mutaciones del RAS y 676 pacientes tenían tumores con RAS nativo (en inglés Wild Type)
La adición del cetuximab al FOLFIRI no tuvo efectos estadísticamente significativos en los pacientes con mutaciones del RAS, pero si en los pacientes con RAS nativo.
Pero: ¿en qué consistió el efecto beneficioso? Sobre la Supervivencia Global: Los pacientes tratados solo con FOLFIRI tuvieron una mediana de 18,5 meses, mientras que los pacientes con FOLFIRI + Cetuximab tuvieron una mediana 23,5 meses. Ganancia de 5 meses.
Sobre la Sobrevida Libre de Progresión: Los pacientes tratados solo con FOLFIRI presentaron una mediana de 8,1 meses y los tratados con FOLFIRI + Cetuximab fue de 9,5 meses. Ganancia de 1,4 meses.
OPUS: 179 pacientes con K-ras nativos (sin mutación) fueron tratados con FOLFOX-4 (5 fluoracilo, ácido folínico y oxaliplatino) o con FOLFOX-4 y Cetuximab. La sobrevida global tuvo una mediana para el primer grupo de 18,5 meses y de 22,8 meses para el segundo. Beneficio: 4,3 meses. Para la sobrevida libre de progresión, el grupo con FOLFOX-4 fue de 7,2 meses y con FOLFOX-4 y Cetuximab fue de 8,3 meses. Beneficio: 1,1 mes

Para estos modestísimos resultados, el costo es de unos U$S 15.000 mensuales. 
No son los únicos fármacos para el tratamiento dirigido de neoplasias: Panitumab (ataca el EGFR, al igual que el Cetuximab), Bevacizumab, Ramucirumab y ziv-aflibercept (que atacan al VEGF –Factor de crecimiento del endotelio vascular-) o el regorafenib. Este último, utilizado en casos en que fracasó el tratamiento con la mayoría de los otros fármacos, logró una sobrevida de 6 semanas.
Continuando con el Cetuximab. Es producido por una subsidiaria de Eli Lilly. ¿Qué antecedentes tenemos de esta compañía farmacéutica gigante?
El laboratorio Eli Lilly llegó, en enero del 2009, a un acuerdo con el departamento de Justicia de EE.UU, pagando U$S 1.415.000.000.000 por promover el uso de su droga Zyprexa (olanzapina) para tratamientos no contemplados en la autorización de la FDA (http://www.justice.gov/…/eli-lilly-and-company-agrees-pay-1…). Esta resolución incluye una multa criminal de U$S 515.000.000 y un acuerdo civil con el gobierno federal y los estados de U$S 800.000.000.
La FDA aprobó en setiembre del 2006 el Zyprexa para el tratamiento de las manifestaciones de desórdenes psicóticos. En Marzo del 2000 se aprobó su uso para el tratamiento de episodios maníacos agudos asociados con el Desorden Bipolar I. En Noviembre del 2000 se aprobó su utilización para el tratamiento de la esquizofrenia.
Pero el laboratorio diseñó una campaña de marketing promoviendo su utilización para el tratamiento de la demencia, demencia de Alzheimer, agitación, agresión, hostilidad, depresión y trastornos del sueño a través de regalías, reuniones pseudocientíficas, con participantes que hacían preguntas dirigidas, y otros etc. 
Las ventas de este fármaco entre 1996 y 2009 fueron, a nivel mundial, de unos U$S 40.000.000.000.
¿Por qué mencionamos este antecedente? 
Porque en el campo de los medicamentos y tecnologías existen dos intereses, muchas veces contrapuestos, los de la industria (farmacéutica y de tecnología) por un lado y los de la persona enferma y la sociedad por otro. Un medicamento que genera un efecto beneficioso, probado y comprobado, seriamente, y en forma totalmente independiente de la industria, NO PUEDE SER NEGADO una vez que nos pongamos de acuerdo en que consiste el beneficio. Pero se debe disponer de mecanismos y organizaciones independientes de la industria que aseguren la correcta utilización de los mismos. No al grito ni a los espejismos. Basados siempre en la evidencia de cuál es el mejor tratamiento disponible. 
Pero pueden llegar a ser incosteables. En Uruguay hay unas 200.000 personas que padecen las llamadas enfermedades raras, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Para algunas de esas enfermedades, el tratamiento puede costar más de US$ 1 millón al año. Pero se trata de medicamentos que pueden prolongar la vida indefinidamente. No son paliativos. Y por lo tanto crean un dilema ético y moral que sólo el conjunto de la sociedad puede resolver."

Más adelante, Manolo sigue reflexionando:

"La discusión sobre la financiación de medicamentos de alto costo no se puede, o no se debe realizar exclusivamente en el terreno económico.
Plantear que un gobierno –frenteamplista, colorado, independiente o blanco- tiene la intención de negar medicamentos o procedimientos que salvan la vida o mejoran sustancialmente la calidad de vida, exclusivamente por consideraciones económicas sólo puede ser el resultado de un análisis muy liviano, o malintencionado o simplemente desconocer de que se está hablando.
El Fondo Nacional de Recursos no sólo financia fármacos de alto costo cuya utilidad e indicación estén avaladas por protocolos internacionales, sino que también lo hace con técnicas de alto costo. Con el mismo criterio: Se establece primero la indicación, basada en sus resultados y luego se procede a la financiación. En este proceso, nunca se comienza estudiando cuánto costará el procedimiento. 
Vayan algunos ejemplos de procedimientos financiados por el FNR. Un trasplante cardíaco (honorarios médicos y no médicos, equipamiento, estudios pre-trasplante, seguimiento) cuesta en Uruguay alrededor de U$S 50.000. En Europa el costo es de unos U$S 130.00 y en EE.UU puede rondar U$S 1.000.000. Un trasplante de riñón U$S 20.000 en Uruguay y U$S 43.000 en Europa. La cirugía cardíaca en Uruguay cuesta alrededor de U$S 10.000. Aproximadamente el mismo monto para las prótesis de cadera y rodilla. La base, el fundamento de aceptar y financiar estos procedimientos se basa en algunos casos en curar una patología, en otros lograr sobrevidas prolongadas y en todos mejorar sustancialmente la calidad de vida. 
Durante el año 2014, el FNR financió 22 trasplantes cardíacos, 2172 cirugías cardíacas en adultos, 132 trasplantes renales, 99 trasplantes de médula ósea, 2796 prótesis de cadera y 1698 de rodilla. En ningún caso el costo influyó en la decisión. Es de aclarar que sí influye la disponibilidad de órganos para los diferentes trasplantes.
En la mayoría de los casos, con estas técnicas se logran sobrevidas prolongadas y mejoría notoria de la calidad de vida. 
La discusión de la financiación de técnicas y medicamentos de alto costo, si se reduce exclusivamente al plano económico, es totalmente estéril. Y no quiero entrar a juzgar intencionalidades. 
Hay muchas cosas a mejorar. Pero una discusión que divida el tema entre defensores de la vida y monstruos que están dispuestos a dejar morir a los pobres, hace ruido por un rato pero no se logra un estudio serio de posibilidades, indicaciones y, también, financiación para lograr la mejor asistencia sanitaria y humana posible.
Como siempre, y viendo el devenir desde mi condición de viejo, aislado y jubilado, el único propósito de esta reflexión es ordenar mis pensamientos. Ojalá alguien me acompañe."